«Залеченность — бич современной медицины»: чем опасна врачебная перестраховка

«Если врач назначает семь препаратов, а восьмым пунктом в списке идут таблетки «для защиты печени», спросите доктора: от чего ее нужно защищать? Может быть, стоит убрать некоторые препараты из предыдущих семи?». Залеченность, врачебная перестраховка и внушительные списки лекарств — разбираемся в вопросах вместе со специалистом центра репродуктивной медицины «ЭКО» Ланой Жуковской.

Лана Жуковская
акушер-гинеколог центра репродуктивной медицины «ЭКО»
аспирант кафедры акушерства и гинекологии БГМУ

— Не так давно проводились исследования, в ходе которых сравнивали количество препаратов, которые принимала женщина во время беременности в 60-70-х годах и сейчас. Тогда эта цифра была чуть меньше 1.5, сегодня в развитых странах она гораздо выше. И это касается не только периода беременности, но и общей гинекологии.

Есть медицинский термин — полипрагмазия — избыточное количество назначенных препаратов без учета их взаимодействия, побочных эффектов и наслоения эффектов. Т.е. когда можно обойтись минимумом, а назначается слишком много. Вместе с тем забывается главный принцип врача — «не навреди». 

Списки из 7 препаратов пугают пациента. Он начинает считать свое состояние более критичным, чем оно есть на самом деле. Важно отметить, что мы не говорим сейчас о серьезных заболеваниях и о реальных показаниях к назначению значительного количества препаратов: онкологии, послеоперационном периоде и других состояниях, при которых необходим комплексный подход. Мы говорим о том, с чем каждый из нас встречался не раз: например, такая распространенная среди женщин «молочница» (кандидоз).

Когда человек видит список из 5-7 препаратов, у него может возникнуть вполне логичный вопрос: «А что со мной такое? Может, доктор мне чего-то недоговаривает?». 

Принимать одну таблетку три раза в день человеку гораздо проще, чем семь таблеток – три раза в день: при назначении большого количества препаратов часто нарушается регулярность приема лекарств, иногда человек и вовсе может о них забыть. И это очень негативно влияет на исход лечения. 

Таблеток много все же бывает. И надо стремиться подобрать максимально рациональную схему лечения, без злоупотребления медикаментами, потому что все они имеют собственные побочные эффекты, перекрестное взаимодействие. Например, некоторые антибиотики не сочетаются с оральными контрацептивами, ослабляя их действие. И практически в каждой группе препаратов есть такие особенности, о которых очень редко говорят, — потому что невозможно все держать в памяти, а подобрать сочетание препаратов, которые никак не будут влиять друг на друга, очень тяжело.

Перестраховка, которая сегодня существует среди врачей, обусловлена тем, что в арсенале докторов сейчас довольно широкий спектр препаратов, к тому же врач заинтересован в том, чтобы вылечить пациента как можно быстрее. В этой ситуации присутствует тонкий нюанс: если врач неэффективен, если он не вовремя назначил лечение или лечение не привело к ожидаемым результатам, то в дальнейшем врач может получить выговор вплоть до судебных разбирательств. Да, назначая большое количество препаратов, врачи страхуют себя, но все должно быть в рамках разумного. 

Если вы попали к доктору, который после первого же осмотра назначает убедительный список из большого количества пунктов, желательно задать ему вопрос: «А для чего мне этот препарат? Я не подвергаю сомнению вашу компетентность, но я просто хочу знать, для чего назначен каждый из медикаментов». 

Лично я считаю, что залог успешного лечения в XXI веке — это диалог, доверительные и открытые отношения между врачом и пациентом. Раньше существовала патерналистская модель взаимоотношений врач–пациент, доктора слушали беспрекословно. Сейчас же правильное лечение может быть лишь в случае диалога, есть полное обоюдное доверие, открытость лечебного процесса. 

Некоторые врачи, к сожалению, негативно реагируют на вопросы пациентов о необходимости тех или иных препаратов. Но медикам тоже нужно пересматривать подходы: те знания, которые мы получаем вместе с дипломом, к сожалению, быстро устаревают. И только тот врач, который постоянно учится, может быть эффективным, может приносить пользу пациенту. В медицине невозможно быть хорошим специалистом, если стоять на одном месте в своем развитии, не посещать республиканские и международные научные конгрессы.

Беременность — это не болезнь. Да, в связи с тем, что нашу популяцию нельзя сейчас назвать идеально здоровой, беременность может быть сопряжена с различными рисками. Многие осложнения хронических заболеваний проявляются во время беременности, если организм изначально к беременности был не готов: не была проведена прегравидарная подготовка, не пройдено необходимое обследование. Если женщина здорова, правильно питается, проводит достаточно времени на свежем воздухе и не игнорирует физическую активность, в таком случае беременность — это прекрасное состояние, которым можно и нужно наслаждаться. И не стоит «лечить беременность» 10 различными таблетками.

Что касается профилактического назначения препаратов в этом периоде, то абсолютно обосновано назначение фолиевой кислоты в течение первых 12 недель беременности. Она необходима для правильного развития нервной системы, закладки нервной трубки. Получить должное количество фолиевой кислоты с пищей крайне сложно. Все остальное, особенно витаминный комплекс, не является обязательным для беременной, но только при условии достаточного и сбалансированного питания. 

Есть правило, которое касается всех препаратов для профилактики: лишь когда есть показание, тогда должно быть назначение. Врач должен четко понимать, для чего он прописывает лекарство.

Беременным вообще все препараты рекомендовано применять только по назначению врача. В том числе от головной боли или простуды. И тем более препараты, которые женщина может «назначить» себе сама: таблетки, спасшие соседку, или лекарство, о котором прочла на форуме. Эта проблема сейчас становится все более и более актуальной: доступность и открытость информации может даже навредить. Например, при некоторых заболеваниях (тромбофилические синдромы, антифосфолипидный синдром) чаще всего при беременности назначаются препараты низкомолекулярного гепарина для профилактики осложнений и прерывания беременности. Надо понимать, что это достаточно серьезное лекарство, которое ни в коем случае не может применяться без контроля грамотного специалиста.   

«Недостатка йода уже нет»

Хотелось бы отдельно поговорить о йодиде калия. Да, у нас в Беларуси достаточно долго было принято назначать калий йод всем беременным. Сейчас этого делать тотально всем беременным уже не следует.

Более того, если женщине не выполняли УЗИ щитовидной железы и она не сдавала анализ на гормоны щитовидной железы, антитела к тиреоглобулину и к ТПО, а при этом ей назначают калий йодид, то ей и вовсе могут причинить вред. Потому как если у женщины есть аутоиммунный тиреоидит, калий йод только усугубит проблему. Поэтому все эндокринологические препараты должны назначаться строго по результатам гормонов и УЗИ. В принципе, как и все таблетки нужно принимать лишь при наличии четких показаний. 

О том, что сейчас «модно» лечить у женщин

Самое частое, с чем мы встречаемся в гинекологии, — это антибактериальное лечение, которое может вызвать кандидоз («молочницу»). Чаще всего, если гинекологи планируют массивную антибактериальную терапию, то заранее назначают препараты для профилактики кандидоза. Однако это делается далеко не всеми врачами. Но и не во всех случаях необходимо. 

Кандидоз — это, в первую очередь, проблема иммунитета. Точно так же, как уреаплазма и гарднерелла. Их, безусловно, нужно лечить, но лишь при определенных концентрациях в бак.посеве. 

Например, и уреаплазма, и гарднерелла встречаются у девушек и женщин, которые могут даже не жить половой жизнью, это условно-патогенные микроорганизмы. В малом количестве эти микроорганизмы присутствуют во влагалище и при нормальном местном иммунитете не размножаются.

Местный иммунитет создается лактобактериями, которые выделяют молочную кислоту и обеспечивают кислую среду во влагалище, способную противодействовать росту инфекций, таких как микроорганизмы уреаплазма, гарднерелла, кандида и проч. Как только иммунитет снижается, сразу начинается размножение условно-патогенных микроорганизмов. Применение же антибиотиков, как многие знают, ослабляет иммунитет, что может привести к кандидозу.

То же самое касается диагностики и лечения уреаплазмы и гарднереллы.

Методом ПЦР обнаруживается, например, уреаплазма, и сразу назначается массивное лечение. Это неправильно. Согласно всем рекомендациям (и Минздрава РБ, и ВОЗ), уреаплазма в ПЦР является лишь указанием на то, что нужно проводить дальнейшее обследование. Это не диагноз.

Уреаплазма лечится лишь в том случае, если она обнаруживается в бак.посеве в концентрации 10⁴. Если концентрация меньше — не надо назначать никаких препаратов. Лучше прописать что-то для улучшения микрофлоры влагалища. При назначении же антибиотиков будет лишь усугубление проблемы. 

Что касается гарднереллы, то она лечиться антибактериальными препаратами, а потом обязательно восстанавливается иммунитет.

Вообще иммунитет для женского организма и гинекологического здоровья — это вопрос номер один. Потому что на местный иммунитет и на вагинальную флору негативно влияет очень многое: начиная от ношения синтетической одежды, заканчивая тем, что мы едим. Доказано, что избыточное употребление рафинированных углеводов, продуктов с высоким содержанием сахаров способствует тому, что снижается местный иммунитет и усиливается восприимчивость ко всем инфекциям. К слову, женщины, у которых сахарный диабет, часто страдают кандидозом; таким пациенткам надо начинать с коррекции метаболических нарушений. 

Вообще в медицине нужно начинать с малого: с более простых схем и препаратов. И потом расширять спектр назначений. Иногда хорошее укрепление иммунитета позволяет избежать 3-4 курсов антибактериального лечения.

Как только мы повышаем иммунитет и во влагалище устанавливается нормальная микрофлора, многие проблемы решаются. Ни в коем случае не стоит проводить «спринцевания» (сейчас, правда, к этому прибегает все меньше женщин, хотя еще пару лет назад процедура была очень популярна), это нарушает функцию лактобактерий, и условно-патогенные микроорганизмы, которые до этого были подавлены, начинают активно размножаться.

Однако есть и вторая сторона медали…

Очень многие антибиотики находятся в свободном доступе, их можно купить без рецепта врача. И люди, простудившись, решают не идти к врачу, а просто «пропить антибиотики».

Из-за этого формируется не только индивидуальная резистентность (устойчивость), но и популяционная. Целые популяции людей теряют чувствительность к определенным препаратам. В дальнейшем эти препараты можно изымать из производства, потому как они становятся бесполезными. Как вариант, они будут эффективны в странах третьего мира, где люди не сталкивались с такими антибиотиками. Таким образом, человечество постоянно лишает себя препаратов и стимулирует ученых к изобретению новых.

— Правда ли, что от большого числа таблеток начинают образовываться камни?

— Это спорный вопрос. В этом процессе участвуют и предрасположенность человека, и питание. Есть препараты, которые вызывают сгущение желчи, за счет этого может быть камнеобразование в желчном пузыре. Но это касается определенных препаратов, среди них и оральные контрацептивы, поэтому при назначении таких медикаментов надо рекомендовать пациенту скорректировать питание, чтобы не увеличивать риски осложнений. А в целом, большое количество таблеток может оказывать негативное влияние на желудок, раздражать слизистую. 

На сегодня одним из основных девизов врача должна быть фраза «Не навреди». Если можно обойтись без назначения какого-либо препарата, лучше так и сделать. В медицине «больше» — не значит «лучше».