От выявления рисков до уникальных операций. О возможностях белорусской кардиологии рассказали в РКМЦ

Вряд ли нужно объяснять, почему мы так часто пишем о сердечно-сосудистых заболеваниях. Но все же напомним, что это одна из основных причин заболеваемости и смертности в Беларуси и во всем мире. Чтобы как-то изменить печальную статистику, стратегия развития здравоохранения направлена на внедрение результатов современных исследований и достижений науки и медицины для постоянного улучшения кардиологической помощи.

В Беларуси уровень оказания кардиологической помощи значительно вырос за последние годы — сейчас у нас доступны те же технологии и подходы, которые используются в развитых странах с самой современной медициной. Причем многие высокотехнологичные услуги оказывают и в регионах. Хотя, конечно, начинается все с республиканских центров.

Все больше внимания привлекают успехи кардиологической и кардиохирургической службы «Республиканского клинического медицинского центра» Управления делами Президента Республики Беларусь. Здесь на очень высоком уровне все этапы работы с сердечно-сосудистыми заболеваниями: профилактика, диагностика, лечение, в том числе высокотехнологичные операции, и реабилитация.

О принципе замкнутого цикла еще расскажут в РКМЦ. А пока поделимся некоторыми любопытными данными.

В последнее десятилетие ожидаемая продолжительность жизни при рождении увеличилась, население стареет, все больше людей доживают до преклонного возраста. И им приходится сосуществовать с различными неинфекционными болезнями. Одни из основных — сердечно-сосудистые заболевания.

Часто болезни системы кровообращения переходят в хронические и сопровождают человека на протяжении всей жизни. Поэтому очень важно вовремя их распознавать, правильно лечить и компенсировать.

В 2016 году в Беларуси впервые провели масштабное исследование ‎STEPS‎. Результаты показали, что большой процент населения курит, страдает гиподинамией, то есть низкой физической активностью, не придерживается здорового питания, в связи с чем имеет ожирение, нарушение липидного спектра, повышенное артериальное давление. 

В 2020 году провели повторное STEPS-исследование.

• Доля курящих стала немного ниже (26,7%), чем в 2016 году (29,6%).
• Алкоголь употребляет 54,4% населения, в 2016-м — 52,8%.
• Среднее количество ежедневных стандартных порций фруктов, потребляемых мужчинами, уменьшилось в 2020 году: 1,2 порции по сравнению с 1,5 в 2016-м (норма — не меньше 5 стандартных порций в день).
• Доля тех, кто всегда или часто добавляет соль или соленый соус в пищу, уменьшилась и составила 22,8% в 2020 году против 31,7% в 2016 году.
• В то же время стало больше людей, которые всегда или часто употребляют обработанные продукты с высоким содержанием соли: в 2016-м было 35,6%, в 2020-м — 44,3%.
• Средний индекс массы тела (ИМТ) снизился с 27 кг/м² в 2016 году до 26,2 в 2020-м. 
• В 2020 году доля людей с тремя и более факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте от 18 до 69 лет уменьшилась до 33,0%. В 2016 году было 40,5%.

Врачи отмечают, что в целом в последние годы все больше людей озабочены своим здоровьем. Этому способствуют прежде всего популяризация здорового образа жизни, в том числе в СМИ, диспансеризация в поликлиниках, которая включает анкетирование, выявление факторов риска. За счет этого у людей становится больше поводов задуматься об изменении образа жизни.

В 2023 году в Минске пациенты посетили врачей-кардиологов, в том числе для профилактического осмотра, больше 286 тысяч раз, в Брестской области — больше 155 тысяч раз, в Витебской — свыше 126 тысяч, в Гомельской — больше 166 тысяч, в Гродненской — свыше 130 тысяч. Меньше всего визитов к кардиологу было в Могилевской области (около 83 тысяч) и Минской области (меньше 104 тысяч).

На республиканский уровень обычно направляются пациенты с наиболее тяжелой патологией, редкие и нестандартные клинические случаи, пациенты с трудно корректируемыми факторами риска, те, кто нуждается в применении уникальных технологий.

Такой подход признан самым эффективным во всем мире, он применяется в Российской Федерации, странах Евросоюза, Соединенных Штатах Америки.

Стоит сказать, что и на областном, и межрайонном уровне в Беларуси сейчас очень хорошие результаты. Больше половины всех операций на сердце и крупных сосудах выполняется в регионах.

Кардиохирурги республики освоили выполнение всего спектра вмешательств на сердце и сосудах: аортокоронарное шунтирование, коррекция врожденных и приобретенных пороков сердца, протезирование и реконструкция клапанов сердца, протезирование артерий, аорты, трансплантация аорты, хирургические операции на венах, коррекция пороков с искусственным кровообращением из мини-доступов (министернотомия, миниторакотомия), операции по пересадке искусственного желудочка сердца, операции по имплантации стентграфтов при аневризмах аорты, трансплантация сердца, комплекса сердце—легкие и др. 

Систему оказания помощи при остром коронарном синдроме (инфаркте миокарда) в Беларуси Миссия ВОЗ отметила высокой оценкой еще в 2016 году. Сейчас рентгенэндоваскулярная хирургия представлена на республиканском уровне, во всех областных центрах и Минске. Также открыты межрайонные и межрегиональные центры по оказанию помощи пациентам с острыми нарушениями коронарного кровообращения во многих городах республики, оснащены ангиографами, оказывают помощь 24/7.

Кроме того, в Беларуси освоены и успешно проводятся миниинвазивная операция по транскатетерной имплантации клапана (TAVI), а также миниинвазивная операция при поражении митрального клапана (MitraClip).

Амбулаторная кардиологическая помощь оказывается, по последним данным, в 182 кардиологических кабинетах поликлиник и 7 областных кардиологических диспансерах.

В амбулаторном звене работает 251 специалист. В 2023 году обеспеченность взрослого населения врачами-кардиологами амбулаторного звена в Беларуси составила 0,34 на 10 000 взрослого населения. Норматив — 1 врач на 30 тысяч взрослого населения (или 0,3 на 10 тысяч). 

Что касается в целом врачей-специалистов кардиологической службы, обеспеченность на 10 000 взрослого населения в 2023 году следующая:

• кардиологи — 0,99;
• кардиохирурги — 0,14;
• РЭВ хирурги — 0,29.

Для сравнения: в Европейском регионе самая высокая обеспеченность на 10 000 населения врачами-кардиологами — в Греции (2,78 на 10 000), рентгенэндоваскулярными хирургами — в Германии (0,53); самая низкая обеспеченность врачами-кардиологами — в Великобритании (0,22), РЭВ хирургами — в Республике Молдова (0,03).

Сейчас перед кардиологическими службами Беларуси стоят задачи увеличить охват динамическим наблюдением пациентов с болезнями системы кровообращения и диспансеризацией пациентов с факторами риска БСК, обеспечить непрерывность кардиологический помощи, преемственность различных этапов и т.д.

Примером успешного воплощения в жизнь такого подхода может стать ГУ «Республиканский клинический медицинский центр» Управления делами Президента Республики Беларусь. Мы пообщались с заместителем главного врача по медицинской части Светланой Галицкой.

— Светлана Сергеевна, как устроена кардиологическая помощь в РКМЦ? В чем ее особенности? 

— Особенность нашего центра в том, что мы стараемся оказывать все виды медицинской помощи по принципу замкнутого цикла, то есть занимаемся профилактикой, диагностикой, лечением и реабилитацией. В нашем центре для этого есть все возможности.

Выявлять все факторы риска и на максимально раннем этапе диагностировать заболевание нам помогает лаборатория, где у нас есть возможности проводить широкую диагностику, в том числе генетическую. По показаниям мы выполняем нашим пациентам диагностические панели, включающие изучение генетических полиморфизмов генов, регулирующих повышение артериального давления, нарушения коагуляции и склонность к тромбообразованию, нарушения цикла обмена фолатов, которые позволяют на более глубоком генетическом уровне понять причины нарушения и различных сердечно-сосудистых заболеваний.

Также мы используем уже стандартные для всего мира лабораторные протоколы — это и расширенная липидограмма с изучением аполипопротеина А, аполипопротеина В, помимо стандартных липопротеинов высокой, низкой и очень низкой плотности, и возможности изучения широкого спектра гормональных исследований, не говоря уже о рутинных биохимических показателях.

Всем пациентам с сердечной недостаточностью для динамического наблюдения мы обязательно исследуем уровень мозгового натрийуретического пептида.

Мы очень горды нашей диагностической инструментальной службой. У нас есть все возможности ультразвукового исследования, в том числе чреспищеводное звуковое исследование, интраоперационное исследование, возможность построения 3D-модели при ультразвуковом исследовании, определение продольной деформации миокарда, стресс-эхокардиогрфия. Это бывает необходимо нашим врачам-кардиохирургам.

Также мы проводим нагрузочное тестирование, все виды суточного мониторирования, ЭКГ и АД.

Широкими возможностями обладает наша изотопная лаборатория. Мы очень активно проводим сцинтиграфию миокарда, в том числе с нагрузочными пробами, чтобы визуализировать те зоны сердца, которые страдают и нуждаются в помощи. 

Имеющиеся возможности центра максимально полно соответствуют  современной концепции «4П-медицины» — персонализация, превентивность, прогностичность и партисипативность (вовлеченность).

Как диагностическая и лечебная служба работает наша рентгеноперационная. Она функционирует, как положено во всех странах мира, 24 часа 7 дней в неделю, чтобы оказывать как плановую ангиографическую помощь, так и экстренную — пациентам с острыми нарушениями коронарного кровообращения. В рентгеноперационной выполняются сложные высокотехнологичные вмешательства — радиочастотная аблация пациентам с нарушениями ритма, позволяющая устранить источник аритмии в сердце, имплантация кардиостимуляторов пациентам с нарушениями проводимости, стентирование коронарных артерий для восстановления кровотока, лазерные вмешательства при хронических окклюзиях коронарных артерий, удаление электродов кардиостимуляторов при инфекциях имплантируемых устройств.

Операции, которые выполняются в рентгеноперационной (лечение нарушений ритма), очень востребованы у жителей нашей страны, так как нарушения ритма ограничивают человека в трудоспособности, мешают качеству жизни. В нашей рентгеноперационной мы используем методики электрофизиологического исследования, радиочастотной аблации и криоаблации.

Наша большая гордость — отделение кардиохирургии, которое мы открыли в 2018 году. Как раз это позволило полностью замкнуть цикл оказания кардиологической помощи.

В отделении кардиохирургии проводятся открытые операции на сердце всем гражданам Республики Беларусь на бесплатной основе. Мы включились в оказание кардиохирургической помощи, зная, что существуют листы ожидания. Пациенты с тяжелой сердечно-сосудистой патологией ждут помощи, поэтому мы решили внести свой вклад.

Изначально мы работали с жителями города Минска и Минской области. В последние несколько лет наша помощь расширена на всю республику. Мы выполняем около 300 кардиохирургических операций в год. На данный момент у нас проведено практически 3 тысячи таких операций.

В кардиохирургии мы развиваемся и стремимся к инновациям, которые идут на пользу нашим пациентам. Так, в последние годы трендом стало использование мини-доступов при кардиохирургических операциях. Дело в том, что в целом операции на открытом сердце достаточно травматичны. А операции из мини-доступов (министернотомия, миниторакотомия) позволяют минимизировать травму, уменьшить косметический дефект, сохранить нормальную форму грудной клетки, уменьшают риск различных осложнений, кровотечений.

Наши специалисты обучались в лучших клиниках России. Также к нам приезжали сотрудники этих клиник для проведения здесь обучения. Таким образом мы получили прекрасный опыт. И уже в этом году больше 60% всех операций на клапанах сердца мы выполнили из мини-доступа. Весной у нас была проведена достаточно уникальная операция для Республики Беларусь — трехклапанная коррекция из мини-доступа с использованием кардиоплегического раствора. То есть через совсем маленький разрез пациентка смогла получить коррекцию трех клапанов без осложнений, с минимальным периодом госпитализации. Ее быстро выписали из стационара — и она вернулась к полноценной жизни.

Операции на восходящей аорте тоже достаточно сложные. И в 80% случаев они у нас выполняются из мини-доступа.

В нашем центре выполняются операции по малоинвазивной коррекции клапанной патологии в рентгеноперационной — это всем известные TAVI — транскатетерные имплантации аортального клапана (их в нашем центре было выполнено 35), а также Mitraclip — наложение скобок на створки митрального клапана. Эта процедура проводится при тяжелой недостаточности митрального  клапана в тех случаях, когда пациенту невозможно выполнить большую кардиохирургическую операцию. То есть эти малоинвазивные операции чаще используются, если кардиохирурги отказывают пациенту из-за тяжелой сопутствующей патологии.

Положительное отличие нашего центра в том, что он многопрофильный. У пациентов, как известно, обычно не одна болезнь. И во время кардиохирургической операции высок риск обострения других заболеваний. В таких случаях врачи других специальностей могут максимально быстро подключиться, помочь скомпенсировать состояние пациента и оказать лучшую медицинскую помощь.

У нас, в принципе, подход к каждому пациенту с какой бы то ни было патологией — это подход мультидисциплинарной команды. То есть нельзя сказать, что с пациентом с заболеванием сердца работает только кардиолог или только кардиохирург. К нему обязательно подключаются врачи-диагносты, психологи, достаточно часто — врачи-инфекционисты, врачи-эндокринологи, реабилитологи и др. Это позволяет достичь максимального результата.

Тяжелых пациентов мы активно обсуждаем врачебными консилиумами, на утренних пятиминутках. Каждого пациента касается практически каждый доктор в нашей клинике.

— Как долго пациенты ждут операции? 

— Если речь про плановое хирургическое вмешательство, то 1,5–2 месяца. На операции по коррекции нарушений ритма, к сожалению, лист ожидания больше — около года в связи с большой распространенностью этих проблем. Такая ситуация по всей стране, поскольку расходные материалы очень дорогие, операции очень емкие. Но мы движемся в листе ожидания и всегда возвращаемся к нашим пациентам, приглашаем их на операции и помогаем жить дальше.

Для экстренных вмешательств нет листа ожидания. При необходимости пациент берется на операцию «с колес».

Передаю большую просьбу от наших врачей: не затягивайте, приходите, как только появились показания для консультации кардиохирурга. Чем раньше вы  это сделаете, тем больше вероятность выполнить операцию из мини-доступа с минимальной травматизацией и максимальным результатом.

Очень многие пациенты, к сожалению, тянут время. А пока они избегают кардиохирурга, то, помимо проблемы, например, с одним клапаном, растягиваются камеры сердца, появляются изменения на других клапанах, развиваются осложнения со стороны других органов и систем. И когда они приходят, это уже тяжелые декомпенсированные пациенты, которые требуют масштабной операции с достаточно высокими рисками. Чем раньше придет пациент, тем меньше риск осложнений.

— Расскажите о техническом оснащении в РКМЦ. Может, есть и что-то уникальное?

— В нашем центре в 2018 году появился первый на тот момент в Республике Беларусь роботический комплекс для выполнения роботассистированных операций. 

Также в 2018 году, когда открывался РКМЦ, у нас открылась первая в стране гибридная кардиохирургическая и рентгеноперационная.

В целом мы пользуемся только оборудованием экспертного класса, которое позволяет получить максимальную визуализацию и точность всех исследований.

— Наверняка к вам на лечение приезжают и из других стран. 

— Да, к нашему центру существует определенный интерес жителей различных стран. За последние 5 лет в нашем центре прооперировали 51 пациента из Российской Федерации, Узбекистана, Туркменистана, Азербайджана, Германии, Украины, Сирии — география достаточно широка.

— Вы говорили, что в РКМЦ также можно пройти реабилитацию.

— Конечно. Это обязательный этап замкнутого цикла оказания помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В нашем центре широкие возможности для реабилитации, а также мультидисциплинарная реабилитационная команда, которая включает врача-реабилитолога, физиотерапевта, инструктора ЛФК, психолога, психотерапевта, логопеда (для пациентов, например, с острыми нарушениями кровообращения).

Максимально ранняя реабилитация позволяет быстрее вылечить пациента. Наши инструкторы ЛФК и реабилитологи начинают работать с кардиохирургическими пациентами уже в первые сутки в отделении реанимации, когда человек по сути только вышел из наркоза.

Мы проводим раннюю реабилитацию в условиях стационара и занимаемся поздней реабилитацией после выписки, на амбулаторном этапе.

Очень важно дальнейшее динамическое наблюдение пациента у врача-кардиолога, потому что после хирургического или рентгеноперационного вмешательства может потребоваться, например, коррекция медикаментозной терапии.

Этим динамическим наблюдением по сути и замыкается тот цикл помощи, который мы оказываем.

— Какие у вас планы по развитию кардиологического направления в РКМЦ?

— Поскольку наш центр не только клинический, но и научный (у нас есть лицензия на научную деятельность), мы всегда стараемся внедрять самые новые научные достижения в нашу ежедневную практику. Это новые методики операций, использование перспективных препаратов, которые только появляются на рынке. 

Сейчас все больше говорят об использовании клеточных технологий, то есть стволовых клеток, при различных патологиях. Над этой перспективой мы также работаем. 

Кроме того, мы очень активно используем подход персонализированной медицины, когда каждому пациенту индивидуально подбирается лечение в зависимости от его особенностей, в том числе генетических.

Но внедрение новшеств — это не самоцель. Смысл — в постоянном улучшении качества помощи нашим пациентам.

Фото: Максим Исаенко