Патологоанатом рассказал, зачем исследуют структуру «больных» тканей и почему нужно второе мнение при онкодиагнозе

Несколько миллионов человек в Беларуси ежегодно становятся пациентами врачей-патологоанатомов, хотя многие из них даже не подозревают об этом. Дело в том, что по законодательству любой материал, взятый у пациента, обязательно должен исследоваться. На анализ отправляются как небольшие кусочки слизистой желудка, которые отщипнули в ходе обычной фиброгастроскопии, так и фрагменты различных опухолей, взятые при биопсии.

Конечно, для людей с онкологическими заболеваниями морфологический анализ особенно значим. И неудивительно, что многие пациенты со злокачественной патологией хотят получить два (а то и три) независимых друг от друга заключения в разных медучреждениях, считает заведующий патологоанатомическим отделением РКМЦ Павел Мотолянец.

— Давайте разберемся с понятиями. Морфологические, гистологические и цитологические исследования — это одно и то же? Что называют препаратом в патологической анатомии?

— Морфология изучает структуру. То, чем занимается клиническая медицина, называется патоморфологией, то есть морфологией болезни. Мы оцениваем структурные изменения в тканях и клетках человека, которые лежат в основе заболевания.

Гистологические и цитологические исследования относятся к морфологическим. Если объяснять просто, то гистология + цитология = морфология.

Клетку анализирует врач-цитолог, а ткань — патологоанатом.

«Упакованные» в стекла срезы тканей, которые берутся на морфологическое исследование, называются препаратами. Анализ этих «стеклышек» называется консультацией готовых гистологических препаратов.

— Где и как берется ткань для анализа? Как ее исследуют?

— Материал врач забирает с помощью пункции, биопсии или во время операции. Например, эндоскопист, проводя эндоскопическое исследование желудка или кишечника, осматривает слизистую и отщипывает небольшие биоптаты, которые затем оцениваются врачом-патологоанатомом.

Я бы выделил 2 этапа исследования материала в лаборатории:

• макроскопический;
• микроскопический.

Условно можно еще добавить к ним преаналитический этап — это сам забор материала и сохранение: ткань нужно правильно зафиксировать в формалине.

Потом в лаборатории врач оценивает материал сначала невооруженным глазом и описывает максимально простыми терминами форму, размер, цвет.

Затем определенным методом эта ткань обрабатывается, заливается в парафин. Готовятся тонкие срезы на специальном аппарате — микротоме. Они окрашиваются особыми методиками и заключаются под специальное стекло.

Начинается микроскопический этап диагностики. Оцениваем клетки, ткань, особенности кровоснабжения и т.д. Нужно учесть все микроскопические признаки, потому что на основании их комбинации, как по крупицам, собирается диагноз. У опухоли свои признаки, у воспалительного процесса — свои.

— Сколько «стеклышек» обычно получается?

— Может быть и 4, и 12, и 30 штук.

К примеру, когда исследуют слизистую желудка, эндоскопист берет кусочки ткани из разных отделов желудка, а иногда из пищевода. И они обязательно отдельно маркируются. Соответственно, это будут отдельные препараты.

Еще пример: чтобы выявить возбудитель гастрита — хеликобактер пилори, мы должны окрасить его не только рутинным методом, но еще дополнительной краской — по Романовскому-Гимзе. Она помогает идентифицировать именно этого возбудителя. Получается, что один и тот же срез окрашивается двумя разными методами, поэтому препаратов становится больше.

— Как морфологическое исследование помогает в диагностике заболеваний?

— Морфологический диагноз – один из самых точных и объективных. Особенно это актуально в онкологии, ведь важно установить вариант и дифференцировку опухоли, стадию заболевания.

Или, допустим, у человека гастрит. Он может быть связан с хеликобактерной инфекцией, а может быть особый вариант гастрита — аутоиммунный, лимфоцитарный. И иногда без иммуногистохимии, которая выполняется при консультации готовых гистологических препаратов, невозможно установить тип. Выполнив консультацию препаратов и дополнительную окраску, мы можем сказать пациенту, что у него, например, аутоиммунный гастрит.

— Когда может понадобиться дополнительное заключение по уже готовым
гистологическим препаратам?

— Одна из возможных ситуаций: первичная диагностика по биопсии выполнена по месту жительства, а прооперироваться пациент хочет в другом медучреждении. Перед этим там должны пересмотреть его препараты, чтобы врачи, которые будут проводить операцию, получили комплексное представление о диагнозе.

Кроме того, потом, когда будет исследоваться уже операционный материал, можно выявить изменения, которые произошли после биопсии. Может измениться как стадия опухоли, так и ее вариант. К тому же в первом случае оценивали фрагмент опухоли, а во втором — опухоль целиком. Разумеется, на операционном материале можно увидеть больше.

Другая ситуация — пациент просто хочет второе мнение.

Консультация готовых гистологический препаратов часто инициирутся самим пациентом. Если речь идет не только о здоровье, но и о жизни человека, то он может быть склонен не доверять своему врачу, сомневаться. Это совершенно понятно.

К счастью, в подавляющем большинстве случаев второе мнение сходится с мнением коллег, которые смотрели этот материал первыми. И врачи-патологоанатомы, которые проводят консультацию готовых гистологических препаратов, выполняют не только роль диагностов, но и психологов, которые должны успокоить человека. Когда пациент от трех разных специалистов услышал одно и то же мнение, сомнений будет гораздо меньше.

Также важно, чтобы врач, который исследовал ткани пациента, лично пообщался с ним, объяснил ситуацию простым языком. Для большинства людей недостаточно просто увидеть заключение в биопсийной карточке.

— Что нужно пациенту для получения заключения в другом медучреждении?

— Забрать свои гистологические препараты (в обиходе — стекла) и парафиновые блоки там, где их изготавливали, и отвезти в медучреждение, где человек хочет получить дополнительную консультацию.

Также нужно взять с собой медицинскую документацию. Как правило, достаточно выписки или эпикриза. Но иногда у пациентов есть и данные рентгеновского исследования, лабораторных тестов. Конечно, хорошо бы врачу и это изучить, чтобы иметь комплексное представление о пациенте.

Кому-то может быть полезно узнать, что в патологической анатомии и морфологической диагностике могут использоваться возможности телемедицины. Препарат (стекло) можно перевести в цифровой вариант. Эта тяжеловесная фотография размещается на облачном хранилище, пациенту дают ссылку на нее, и он может эту ссылку отправлять на консультацию в медучреждение в другом городе или даже стране. Пока это не очень широко используется в Беларуси, но возможность такая есть.

— Насколько достоверно морфологическое исследование? Какова вероятность ошибки?

— Она всегда существует, ведь любой врач — живой человек. Поэтому важно, чтобы доктор не просто смотрел на препарат, а на пациента в комплексе. Поэтому я и говорю, что на консультацию лучше брать не только выписку, но и дополнительную медицинскую документацию. Диагноз устанавливается не только на основании морфологических изменений.

Опыт, квалификация врача, конечно, тоже играют большую роль.

— От чего еще зависит точность результата?

— Важно адекватно взять гистологический материал на исследование. Из него должен быть приготовлен препарат хорошего качества. Должны быть качественные реагенты и надежное оборудование: микроскоп, с помощью которого врач исследует материал, а также оборудование, которое используется для приготовления препаратов, обработки материалов в лаборатории.

Исследование строится не только на изменениях, которые мы видим в обычном световом микроскопе. Это и дополнительные методы диагностики.

Хорошо, если медицинский центр располагает возможностью выполнять иммуногистохимические исследования. Говоря простым языком, это когда мы в ткани можем визуализировать определенные белки. И комбинация этих белков, их наличие
или отсутствие приводят к какому-то конкретному диагнозу. Например, чтобы установить рак простаты, нужно доказать, что в опухолевых участках роста нет базальных клеток.

Если у пациентки рак молочной железы, по современным протоколам, мы должны типировать опухоль по чувствительности к гормональному лечению, герцептину, оценить ее пролиферацию. То есть благодаря иммуногистохимическому исследованию можно определить, к каким лекарственным препаратам опухоль чувствительна, а к каким — нет, и сообщить об этом онкологу, который будет заниматься лечением пациента.

Иммуногистохимические исследования — это уже более высокий уровень диагностики, высокотехнологичный, можно сказать.

— А искусственный интеллект для анализа готовых гистологических препаратов еще не используют?

— Системы, основанные на нейронных сетях, успешно обучаются и используются в скрининге рака шейки матки. В систему загружают оцифрованные цитологические препараты — и алгоритм выявляет дисплазию, рак и другие процессы. Но потом все равно участки, которые выделила система, должен оценить врач. Он же дает окончательное заключение, рак это или нет. То есть искусственный интеллект помогает, но конечный вывод все равно за доктором.

— В каких случаях пересмотр готовых гистологических препаратов проводится коллегиально?

— Чаще всего — если у пациента онкологическая патология. Когда ткани опухоли мало, можно проконсультироваться с коллегами в отделении. Одни врачи в своей практике больше специализировались на одной патологии, другие — на другой. Всегда полезно узнать их мнение.

— Сколько могут храниться стекла и парафиновые блоки?

— Если пациент не забрал их домой, они хранятся в медучреждении десятилетиями. А материал от онкопациентов — чуть ли не пожизненно.

Зачем? К сожалению, даже после достижения ремиссии может случиться рецидив — через 5, 10 лет или больше. В таком случае можно вернуться к этим препаратам, забрать их в клинике, где проводилось исследование, пересмотреть их, сравнить с новым операционным материалом. Это будет полезно врачу для планирования лечения.

Вторая ситуация: если ребенок, внук пациента заболел чем-то похожим, что было у него, сравнение их тканей поможет при диагностике и лечении. Возможно, речь идет о наследуемой патологии.

По наблюдениям, если люди не приходят за материалом в течение года, двух, трех, то не забирают вообще.

При желании хранить препараты и парафиновые блоки дома нужно соблюдать условия: это должно быть темное сухое проветриваемое место вдали от тепла.

— В каких случаях может понадобиться повторно взять материал?

— Чаще всего речь идет о биопсии. Этот метод должен быть минимально инвазивным для пациента, поэтому, как правило, берется небольшой кусочек ткани. Но ввиду особенностей техники иногда его может оказаться недостаточно для постановки диагноза. Кроме того, там может быть избыточная слизь; игла может пройти через кисту, сосуд; может попасть мало клеток, тканей... В таких случаях повторяют биопсию для установки корректного диагноза.

— Сколько нужно времени, чтобы получить консультативное заключение по готовым гистологическим препаратам?

— Консультация готовых препаратов занимает немного времени: от нескольких часов до нескольких дней. Ну а если речь идет о сроках изготовления препаратов, то времени требуется больше.

В современных условиях, если это биопсийный материал, когда кусочек ткани небольшой, то с момента взятия материала до получения окончательного заключения, как правило, проходит 2–3 дня, если не требуется дополнительных исследований.

Если это операционный материал, когда кусочки ткани более крупные, объем исследования большой, требуется до 5 рабочих дней. Если нужно применение дополнительных методов — например, иммуногистохимии, о которой мы говорили выше, — исследование может занять и две недели, но это редкие случаи.

По законодательству, любая ткань, любой материал, взятый у пациента, обязательно должен исследоваться. Об этом мало кто знает, но в Беларуси выполняется несколько миллионов таких исследований в год. Если вам когда-то делали операцию, то почти наверняка вы косвенно были пациентом патологоанатома: все ткани, которые удаляются во время операции, тоже обязательно подлежат морфологическому исследованию.

Патологоанатом — это врач, который обычно ассоциируется с аутопсией (посмертное вскрытие и исследование тела). Но это уже далеко не так. Сегодня основная наша задача — это прижизненная диагностика заболеваний.

На вопросы 103.BY отвечал Павел Михайлович Мотолянец, заведующий патологоанатомическим отделением ГУ «Республиканский клинический медицинский центр», врач-патологоанатом высшей категории.

Фото: Анна Занкович