Шунтирование сердца: что нужно знать? Хирург отвечает на 10 вопросов наших читателей

Можно ли выполнить коронарное шунтирование, не рассекая грудину? Сколько реально требуется времени на восстановление? Как изменится самочувствие после операции? Сколько живут после коронарного шунтирования?..

На вопросы читателей мы попросили ответить врача-кардиохирурга Олега Козлова, заведующего кардиохирургическим отделением в Республиканском клиническом медицинском центре.

1. «Мой врач сказал, что нужно делать шунтирование сердца. Я боюсь. Без этой операции точно не обойтись?»

— Коронарное шунтирование проводится при ишемической болезни сердца — это когда в артериях сердца образуются атеросклеротические бляшки и закупоривают просвет сосудов изнутри либо приводят к выраженному сужению этого просвета.

Соответственно, крови к сердцу и сердечной мышце поступает меньше, чем нужно. Особенно это чувствуется при физической и эмоциональной нагрузке.

То есть когда сердце нуждается в кислороде, питательных веществах, кровь не может доставить их в необходимом количестве через этот суженный просвет сосуда. 

В таких случаях применяется хирургическое лечение: стентирование или коронарное шунтирование.

• При стентировании в просвет сосуда вставляется пружинка (стент), которая расширяет его изнутри.
• При шунтировании берется сосуд пациента (например, большая подкожная вена с ноги, внутренняя грудная артерия) и вшивается в артерию сердца дополнительно — в обход того места, где есть закупорка либо сужение.

Шунтирование проводят, когда невозможно поставить стент: технические нюансы, анатомическая особенность пациента, множественное поражение и т.д.

Какой метод для пациента будет наиболее подходящим, оценивают совместно кардиохирург и рентгенэндоваскулярный хирург.

Коронарное шунтирование назначается тогда, когда оно действительно нужно, чтобы улучшить качество жизни человека – чтобы он мог ходить, двигаться, работать без боли, стенокардии, потреблял меньше нитроглицерина и мог дольше жить.

В то же время нужно понимать, что у любой операции бывают осложнения и неблагоприятные исходы, хотя здесь риски и минимальны.

2. «Можно ли избежать большого разреза грудины при шунтировании сердца?»

— Можно, но чаще коронарное шунтирование выполняется через стандартный доступ — через середину грудины.

В некоторых случаях можно делать операцию из ограниченного доступа — через межреберный промежуток.

Плюсы:

1. рубец будет меньше;
2. нет нарушения целостности грудины, каркаса грудной клетки;
3. послеоперационный период короче, так как не нужно ждать, когда срастется костная ткань.

Вместе с тем миниинвазивная хирургия сопряжена с большей опасностью, поэтому для операции через малые доступы пациенты тщательно отбираются.

Требования:

• хорошие коронарные артерии, достаточно крупные по диаметру;
• небольшой риск возникновения во время операции жизнеугрожающих нарушений ритма, острой ишемии миокарда;
• хорошая анатомия (лучше, чтобы у пациента не было избыточного веса);
• желательно отсутствие сахарного диабета с дистальным типом поражения сосудов.

Миниинвазивные вмешательства выполняются в очень ограниченном поле зрения. И если хирург считает, что в вашем случае лучше сделать операцию из стандартного доступа, скорее всего, он руководствуется тем, что это будет надежнее, безопаснее и прогностически более эффективно.

Кроме того, в большинстве случаев через малые доступы можно прооперировать только одну артерию. Если же требуют помощи несколько сосудов, как правило, выполняют открытую операцию. 

Также стоит отметить, что зачастую болевой синдром при боковой торакотомии (ограниченном доступе) не меньше, а иногда и больше, чем при стандартном доступе. Дело в том, что могут болеть межреберные промежутки, которые раздвигаются во время операции.

Некоторые хирурги, клиники утверждают, что при стернотомии (операции с рассечением грудины) выше риск инфекционных осложнений, чем при миниинвазивных доступах. На самом деле в современных операционных, где есть все элементы для бактериальной защиты, риск инфекционных осложнений минимален.

3. «Хочу узнать, сколько реально требуется времени, чтобы восстановиться после коронарного шунтирования и вернуться к обычной жизни»

— При стандартном доступе до полного восстановления проходит 3–6 месяцев. При боковой торакотомии — меньше.

Можно выделить 3 этапа реабилитации.

1. Когда пациент проснулся после операции, он уже должен понемногу двигаться в постели — с ним занимаются реабилитологи.

Со вторых суток, когда удаляется дренаж, пациент начинает самостоятельно ходить и проходит комплекс ранней реабилитации, включая кинезотерапию, ЛФК с инструктором.

2. После коронарного шунтирования пациента можно выписывать уже на 7 сутки, если все в порядке.

После выписки из кардиохирургического отделения пациент переводится в отделение реабилитации. Там он находится обычно 2 недели: двигательная активность продолжает расширяться.

3. Третий этап — амбулаторный. Он длится до 2–3 месяцев, пока пациент не выйдет на работу.

Полностью вернуться к активной жизни человек сможет не раньше, чем через 3 месяца. Это не значит, что до этого нельзя двигаться, ходить. Ходить нужно много. Но полностью снимаются ограничения спустя 3–6 месяцев.

4. «К каким ограничениям и последствиям нужно подготовиться?»

• Поскольку зачастую в качестве шунта берется большая подкожная вена с ноги, придется 2 месяца поддерживать ноги эластичным бинтом или компрессионным трикотажем, чтобы предотвратить отеки, венозную послеоперационную недостаточность.
• После операции будет ограничена нагрузка на верхний плечевой пояс до 3–6 месяцев (при стандартном доступе), так как нужно время, чтобы срослась грудина. 
• Может быть дискомфорт в области послеоперационной раны. Часто после забора внутренней грудной артерии для шунтирования пациенты ощущают онемение. Как правило, оно со временем проходит.
• После забора вены также может быть онемение в области внутренней лодыжки, так как рядом проходит чувствительный нерв. Но это тоже временно.
• Иногда развивается лимфорея (лимфоцеле) — из послеоперационной раны какое-то время выделяется лимфа.

Важно понимать, что это не осложнения, а особенности послеоперационного течения, то есть они не опасны и чаще всего быстро исчезают.

5. «Как я буду чувствовать себя после операции?»

— После коронарного шунтирования самочувствие значительно улучшается, особенно если у пациента была выраженная стенокардия, когда самая обычная ходьба вызывала боли в области сердца, ощущение нехватки воздуха.

Если до операции пациент во время 6-минутного теста не мог пройти и 200 метров, то после операции этот тест он проходит очень легко. Сразу видно, как расширяются двигательные возможности.

6. «В одних клиниках делают коронарное шунтирование на работающем сердце, в других — на остановленном. Как лучше?»

— Нельзя сказать, что какой-то метод лучше, а какой-то хуже. Просто по определенным причинам для одной клиники оптимальный вариант — это операции на работающем сердце, для другой — операции на искусственном кровообращении. Результаты примерно одинаковые. 

7. «Через 10 лет после шунтирования придется делать повторную операцию?»

— Не обязательно.

Шунты действительно с годами изнашиваются. Венозные обычно служат меньше, чем артериальные (идеальным вариантом для использования в качестве шунта считается внутренняя грудная артерия).

Средняя продолжительность использования венозных шунтов — около 10 лет. Но зачастую на обследованиях обнаруживается, что венозные шунты работают больше 15 лет, а артериальные — больше после 20-ти.

Очень многое зависит от того, в каком состоянии сама артерия пациента, в которую пришивается этот шунт. Если крови есть, куда течь, то и шунт будет функционировать долго. А то, как будет развиваться атеросклероз, зависит от образа жизни человека.

Лечить непосредственно атеросклероз нужно прежде всего изменением образа жизни:

• отказом от курения;
• соблюдением диеты;
• приемом препаратов, разжижающих кровь и снижающих уровень холестерина. Причем нужно не просто принимать лекарства, а вместе с кардиологом следить, чтобы был достигнут целевой уровень холестерина.

Если пациент после операции ест все подряд, продолжает курить, не принимает препараты, разумеется, атеросклероз будет прогрессировать. Холестериновые бляшки будут образовываться в других сосудах, а срок годности установленных шунтов резко снизится, как и продолжительность жизни пациента...

Также к прогрессированию атеросклероза могут вести сопутствующие патологии: тот же сахарный диабет.

8. «Сколько живут после шунтирования сосудов сердца?»

— Сложный вопрос, так как все очень индивидуально. Но исследования показывают, что эта операция однозначно снижает риск неблагоприятного исхода от сердечно-сосудистой патологии, если у пациента есть поражение основной артерии, стеноз ствола левой коронарной артерии либо эквивалент, когда в проксимальных (начальных) отделах поражены все крупные артерии.

Кроме того, исследования говорят, что коронарное шунтирование продлевает жизнь у пациентов с ишемической болезнью сердца и сниженной фракцией выброса.

Но сколько отдельно взятый человек проживет после операции, нельзя сказать. Повторюсь, что операция улучшает качество жизни, расширяет двигательную активность и продлевает жизнь при условии, что пациент будет соблюдать еще и правильную медикаментозную терапию.

9. «После операции придется часто обследоваться?»

— Вовсе нет. Если не было осложнений, рекомендуется 1 раз в год посещать кардиолога и делать плановое обследование:

• УЗИ сердца;
• кардиограмму;
• холтеровское мониторирование;
• нагрузочные тесты;
• общеклинические анализы, включая биохимический и липидный спектр крови.
  

10. «Что будет, если не делать коронарное шунтирование?»

— В таких случаях, которые я описывал чуть выше (стеноз начальных отделов крупных основных артерий сердца), у человека есть риск внезапной коронарной смерти. И мы предупреждаем, что операция необходима по жизненным показаниям.

Если пациент все равно отказывается по каким-то причинам, остается только направить его к кардиологу за назначением оптимальной медикаментозной терапии, которая включается в себя прием препаратов, разжижающих кровь (возможно, трехкомпонентную схему), препаратов, которые снижают уровень холестерина и регулируют артериальное давление.

На вопросы читателей 103.BY отвечал Олег Игоревич Козлов, врач-кардиохирург высшей категории, заведующий кардиохирургическим отделением ГУ «Республиканский клинический медицинский центр».

Фото: Елена Гордейчик